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张博士医考病史采集视频教学
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课程介绍
一、病史采集
病史采集是通过医师的问诊了解患者就诊的原因及要求，获得患者系统病史、口腔专科病史的资料。
(一)主诉
主诉是患者就诊的主要原因和迫切要求解决的主要问题。主诉的主要内容常常是患者感
觉不适，如疼痛、过敏、肿胀等；功能障碍，如咀嚼或发音不便；影响社交活动和美不雅观，如口臭、缺牙、牙折、牙形态异常、牙变色等。
(二)系统病史
着重了解与修复有关的诸方面：
l、与制定修复治疗计划有关的内容如患者在以往就医时是否需抗生素预防感染，是否需使用激素或抗凝剂等．有无药物过敏或牙用材料过敏史，是否作过放射治疗等。应认识到某些系统性疾病可导致支持组织对修复体的支持能力降低。
2.系统疾病在口腔内的表示如牙周炎可受糖尿病、绝经期、妊娠或抗惊厥药的影响。别的，有些药物的副作用可产生类似颞下颌关节病的症状或唾液腺分泌的减少。
3．传染性疾病史如乙肝、艾滋病或梅毒等传染病的患者或携带者，可成为交叉感染源，对医务人员或其他患者构成威胁，应采取适当的预防办法。
(三)口腔专科病史
一般包罗开始发病的时间、原因、发展进程以及曾接受过的检查和治疗，对牙缺失的患者还应了解缺失原因及时间。牙周病所造成的牙缺失的修复预后较龋坏或外伤所致的牙缺失差，这是因为前者的骨组织对义齿的支持能力较弱且吸收较快。
完整的专科资料包罗：
1．牙周病史是否有牙周病，曾作过哪种治疗。
2.修复治疗情况是否曾作过牙体或牙列缺损、牙列缺失的修复，采用哪种修复方式以及现有修复体使用的时间等。了解这些情况对确定治疗方案和推断修复的预后有必然的帮手，
3.牙体牙髓治疗情况对无完整的病历记录的患者，应详细询问牙体牙髓的治疗情况．必要时拍x线片予以确定。
4.正畸治疗情况有些牙根吸收是由于曾经作过正畸治疗所致。临床上应注意分析其原因，按照修复的原则和要求调整咬合。
5.口腔外科治疗情况对预先作正颌外科后完成修复的患者，应了解外科治疗的有关资料，将外科治疗与修复治疗计划全面整体考虑。
6.X线图像资料必要时辅以X线片，了解患者当前的有关情况。患者以前的X线片资料具有重要的参考价值。
7．颞下颌关节病史是否曾经有颞下颌关节疼痛和(或)弹响、神经肌肉紧张、疼痛等症状，发病与治疗情况如何，
(四)家族史
对于某些与遗传因素有关的口腔疾病，如先天无牙、错合畸形、牙周病等，尚需对患者家庭成员有关类似疾病作进一步了解，以为诊断和治疗提供参考。
二，口腔检查
(一)临床检查
1．口腔外部检查
(1)颌面部检查：通过视诊仔细不雅观察患者颌面部的外形及其他特征。
1)面部皮肤颜色、营养状态。
2)颌面部外形的对称性。
3)颌面各部分之间比例关系是否协调对称，有无颌面部畸形，面下1／3的高度是否协调。
4)口唇的外形，笑线的凹凸，上下前牙位置与口唇的关系。
5)侧面轮廓是直面型、凸面型还是凹面型，颅、面、颌、牙各部分的前后位置和大小比例是否正常，有无颌骨前突或后缩等异常情况。
(2)颞下颌关节区的检查：让患者作开闭口、侧方、前伸等运动，进行视诊、触诊和听诊，检查以下内容：
1)颞下颌关节活动度的检查：用手指触摸颞下颌关节区，检查双侧髁突运动的大小及对称性，触诊时注意患者有无疼痛反应、疼痛的部位、疼痛的性质和触发区等。
2)颞下颌关节弹响的检查：活动时有无弹响．弹响的性质，出现在哪一阶段，是否伴有疼痛等。
3)外耳道前壁检查：用手指触诊外耳道前壁，嘱患者作开闭口正中咬合，检查上下颌牙列紧咬时双侧髁突对外耳道前壁的冲击强度是否一致。
4)开口度及开口型：开口度是指患者大张口时，上下中切牙切缘之间的距离。可用双脚规或游标尺测量。正常人的开口度为3．7～4．5era，低于该值表白有张口受限。开口型是指下颌自闭口到张大的整个过程中，下颌运动的轨迹。正常的开口型下领向下后方，摆布无偏斜，正面不雅观直向下。若发现张口受限或开口型异常，可进一步用下颌运动轨迹图检查。
5)下颌侧方运动；下颌最大侧方运动范围正常情况下约为12mm。
2.口腔内检查
(1)口腔一般情况：包罗牙列的完整性，牙体缺损的类型与范围，口腔卫生情况，有无修复体存在，修复体质量如何，唇、颊、舌、口底、前庭沟、软硬腭等有无异常。
(2)牙周检查：牙周检查能反映菌斑积聚．患者个体反应情况以及牙周破坏的严重程度。
这些资料对于选择基牙以及推断修复体的预后有重要的意义。检查牙龈应在稍干燥的条件下进行，因为湿的环境可能掩盖龈组织的细微变化。牙龈检查的项目包罗不雅观察龈组织的颜色、质地、大小和形态，然后轻轻挤压，检查是否有渗出物或脓溢出。牙周探针是测量牙周袋深度的实用可靠的一种工具。通常情况下需对每颗牙测量和记录6个部位的牙周袋深度，同时检查有无牙龈增生或萎缩现象、根分叉受累的情况以及牙的松动度。
临床上常用的牙松动度测量和记录的方法有两种。
1)以牙松动幅度计算：
I度松动：松动幅度不超过1mm。
Ⅱ度松动：松动幅度为1～2mm。
Ⅲ度松动：松动幅度大于2mm。
2)以牙松动标的目的计算：
I度松动：仅有唇(颊)舌向松动。
Ⅱ度松动：唇(颊)舌向及近远中向均有松动。
Ⅲ度松动：唇(颊)舌向及近远中向松动，并伴有垂直向松动。
修复治疗前应对牙周病进行有效的治疗和控制。
(3)牙列检查：详细的天然牙检查资料有助于治疗计划的制定。采用图表的方式记录检查结果可以保证资料收集的完整性并提高工作效率。完整的牙列检查记录图表应包罗牙列缺损的部位及数目，天然牙的健康状况，有无龋坏，活力状态如何，有无牙折裂，牙缺损及磨耗情况如何，口内充填及修复情况等。别的，检查还包罗牙列的大小，形状．基牙是否有移位、倾斜和伸长的现象。正中合时上下牙列是否有广泛均匀的合接触，上下牙列中线是否一致，是否为中性牿关系，有无错跆畸形，如拥挤、扭转等，覆秸覆盖是否在正常范围以内。
(4)合关系检查
1)正中合位的检查：上下牙列是否有广泛均匀的合接触关系；上下颌牙列中线是否一致；上下第一磨牙是否是中性合关系；前牙覆合、覆盖是否在正常范围之内；摆布侧合平面是否匀称。
2)息止颌位的检查：比力息止颌位与正中合位时，下牙列中线有否变化；合间隙的大小有无异常。
3)合干扰检查：仔细检查正中咬合和前伸、侧向咬合移动时．有无牙尖干扰。
(5)缺牙区情况：检查缺牙区间隙大小是否正常，牙槽嵴有无妨碍修复治疗的骨尖、倒凹、骨隆突等。一般拔牙后1个月后可进行可摘局部义齿、全口义齿修复，拔牙3个月后行固定义齿修复。为避免患者长期忍受无牙之苦，有人主张全口义齿和可摘局部义齿的修复治疗可提前到拔牙后l～2周进行，待牙槽嵴吸收不变后行义齿重衬或重新制作。
对伴有牙槽嵴和颌骨缺损的患者，应视缺损的部位、大小和范围，影响功能和美不雅观的程度，选择合适的修复方法。一般而言，对于少量牙槽嵴缺损的牙缺失，既可用固定义齿也可用可摘式义齿修复；对于较大的牙槽嵴缺损的牙缺失，需选择可摘式义齿修复，可利用其基托恢复缺损的外形；对更大范围的牙槽嵴缺损甚至颌骨缺损，则需按照颌面缺损的修复原则处理。
(6)无牙颌口腔专项检查
1)上下颌弓，牙槽嵴的大小、形态和位置。
2)牙槽嵴的吸收情况。
3)口腔黏膜检查，口腔黏膜色泽是否正常，有无炎症、溃疡及瘢痕。
4)舌的检查：包罗舌的大小、形状、静止状态时的位置，以及功能活动的情况。
5)唾液分泌量及黏稠度的检查。
(7)原有修复体的检查患者如配戴有修复体，应了解患者要求重做的原因，检查原义齿与口腔组织的密合情况，咬合关系是否正确，外形是否合适，义齿对牙龈、黏膜有无刺激以及该义齿行使功能的效率如何等。分析评价原修复体的成功与失败之处，并作为重新制作时的参考。
值得注意的是，对年老体弱、全身健康状况差，特别是有严重心血管疾病患者的检查，动作要轻巧，尽量缩短操作和就诊时间。
(二)x线检查
x线检查是诊断口腔颌面部疾病的一种重要的常规检查方法，能为临床检查提供十分有用的补充信息。
常规x线牙片能确定牙根及牙周支持组织的健康状况，了解牙根的数目、形态及长度，有无根折、根管充填等情况。别的，牙片常常能够检查出牙邻面、牙颈部、牙根部等临床上较为隐蔽部位的龋坏。
x线曲面体层片对确定牙槽骨内是否有残根存留，有无第三磨牙埋伏阻生很有帮手。由于x线曲面体层片将图像放大较多，变形较严重，因此在判断和评价牙槽骨支持组织的状况，
牙根的形态．有无龋坏或龋坏的范围等方面不够准确。颞下颌关节x线侧位片可了解关节凹、髁突的外形以及髁突与关节凹的位置关系。头颅定位片可用以分析颅、面、领、牙的形态、位置及其彼此间的变化关系，别的，颞下领关节系列断层摄影、CT扫描等技术能提供更详细和准确的有关内容。
(三)模型检查
模型检查可以弥补口腔内一般检查之不足，便于仔细不雅观察牙的位置、形态、牙体组织磨耗印迹以及详细的合关系等，必要时可将上下颌模型在合架上进行研究．制定治疗计划和修复体设计等。
三、修复前准备
(一)口腔一般处理
修复前准备是指经过全面检查、诊断之后，按照拟定的口腔修复设计，对口腔组织的病理情况或影响修复效果的情况进行适当的处理，以保证预期效果。
1．处理急性症状对由牙折、急性牙髓炎、慢性牙髓炎急性爆发、牙槽脓肿，以及颞下颌关节紊乱病引起的不适，应及时处理。
2.保证良好的口腔卫生口腔卫生状况直接关系到牙龈、牙周组织的健康以及修复效果和修复体的使用寿命。同时，牙结石、牙垢等在牙面上的大量附着，将影响印模的准确性，所以修复前对牙结石和牙垢应彻底洁治清除。
3．拆除不良修复体对设计不妥、制作粗糙、质量低劣、危害健康组织的修复体，或修复体已经失去功能，并刺激周围组织而又无法改正时，应予以拆除。
4.治疗和控制龋病及牙周病
(1)龋病：对龋坏造成硬组织缺损的牙，若常规充填治疗可获得满意疗效者可选作义齿的基牙。牙髓受累时应行根管治疗，对拟作固定义齿基牙的牙髓状况疑有病变时，应作预防性的根管治疗，避免修复完成后又不得不将修复体拆除重做，造成不必要的损失。
(2)牙周病；牙周病患者常伴有不成逆性持续的骨丧失，应尽早予以控制和治疗，必要时进行系统的牙周病治疗。
(二)余留牙的保留与拔除
l.松动牙对松动牙的处理应视其具体情况而定，有些松动牙是由不良修复体或创伤合所致，病因去除后可逐渐恢复不变。一般来说，对于牙槽骨吸收达到根2／3以上．牙松动达Ⅲ度者应拔除；对未达到这一严重程度的松动牙，经有效治疗后尽量予以保留。
2.残根确定残根的拔除或保留应按照牙根的缺损破坏范围、根尖周组织的健康状况，并结合治疗效果与修复的关系综合考虑，如果残根破坏较大，缺损达龈下，根尖周组织病变范同较广泛，治疗效果不佳者，可考虑拔除；如果残根较安靖，根尖周组织无明显病变或病变范围较小，同时对义齿的支持和固定有作用者，则应进行根管治疗后保留。
3根分叉受累牙健康成人牙槽骨嵴顶端位于釉牙骨质交界根尖标的目的1.5mm摆布。根分叉受累的程度按照临床指标可分为以下四类：
第一类；牙周支持结构在垂直标的目的有不超过3mm的少量丧失，在根分叉处作水平横向探诊可测得lmm深度，x线片上无明显的骨吸收。
第二类：牙周支持结构垂直标的目的丧失超过3mm，根分叉水平标的目的可探入1mm以上，但尚不能穿通到对侧。x线片上显示骨吸收比力明显，但仍有相当的骨与牙周膜结构保持完整。
第三类：根分叉处牙槽骨已发生穿通性损坏，用探诊器械可穿透到对侧(如从颊侧穿到舌腭侧)，但穿通的隧道为龈组织所充填，肉眼不雅观无贯通现象。
第四类：x线片明显的骨丧失，根分叉完全表露，水平标的目的的穿通凭肉眼可感知。
多根牙根分叉受累较轻时，通过龈上洁治、龈下刮治、牙龈切除术或牙龈成形术以及保持良好的口腔卫生等办法，能够有效地控制其病变且预后较好。
如果根分叉受累严重，则需别的采取牙－骨成形术、牙根切断术或牙根切除术，尽可能将患牙保留。
(三)口腔软组织处理
l治疗口腔黏膜疾患如口腔黏膜有溃疡、白色损害等黏膜病，必需先做治疗，以免造成对黏膜的刺激．致使疾患加剧。
2舌系带的修整如唇舌系带附着点接近牙槽嵴顶，系带过短，影响义齿的固位和功能，则应进行外科修整。
3．瘢痕组织的修整口腔内如有瘢痕组织，当对义齿的固位不变有影响时，可考虑予以修整。
4对松动软组织的修整有时由于戴用不良修复体过久，以致骨质大量吸收，表面被一种松软可移动的软组织所覆盖。这些软组织对支持义齿没有帮手，有时还会因受压产生炎症及疼痛，可以在修复前给予切除。
5前庭沟加深术牙槽嵴过度吸收致使义齿的固位差时可施行前庭沟加深术。该手术通过改变黏膜及肌肉的附着位置(在上颌位置上移，不才颌位置下移)，增加牙槽嵴的相对高度，从而增加义齿基托的伸展范围，扩大基托接触面积，达到增强义齿不变性和固位力的作用。
(四)牙槽骨的处理
l.消除有碍的骨突牙齿拔除后由于骨质的吸收不均，常可形成骨尖或骨突。若经过一段时间后仍不消退，且有压痛，或有明显倒凹妨碍义齿摘戴时，应进行牙槽骨修整，一般在拔牙后1个月摆布修整较好。
2．骨性隆突修整术骨隆突系正常骨骼上的骨性隆起，组织学上与正常骨组织无区别。过大的骨隆突在义齿摘戴时．引起组织破溃疼痛，严重者义齿无法戴入使用，
修复前应, 有充分的估计和判断，及时施行修整术。骨隆突常发生在：①下颌前磨牙舌侧，一般双侧对称，也可为单侧，其大小不一，也称为下颌隆突；②腭中缝处，星嵴状隆起，也称为腭隆突；③上颌结节，结节过度增生形成较大的骨性倒凹。对双侧上颌结节肥大的情况，常常只需修整一侧上颌结节，解决妨碍义齿就位的问题即可。
3.牙槽嵴重建术该手术是治疗无牙颌牙槽嵴严重吸收、萎缩的一种方法。20世纪60～70年代主要的重建方法为自体骨移植加高术，但由于移植骨不竭地吸收及重建牙槽嵴形态不抱负而逐渐被弃用。20世纪70年代以来生物材料羟基磷灰石颗粒增高或重建牙槽骨成为较好的骨组织替代材料。
(五)修复前正畸治疗
对各种原因引起的牙的错位(扭转牙、低位牙等)，尤其是牙缺失后长期未曾修复造成缺隙两侧牙倾斜移位，在修复前，用牙少量移动的矫治技术(简称MTM)将有关牙矫治到正常位置后进行修复，能扩大修复治疗的范围，尽量保留牙体组织，明显改善修复预后。
对残根缺损达龈下或出现根侧壁穿孔，MTM能将其牵引到适当的位置。表露根侧穿部位后予以修复，从而保留患牙。别的，当牙列缺损伴有上前牙间隙时，可先将间隙关闭后再修复。MTM的设计和操作时必需遵循的原则是保证有足够的支抗，以免引起其他牙出现不希望发生的移动。
完善的矫正治疗计划的确定需借助于模型在牿架上的分析和不雅观测器的使用。通常的程序是复制一副模型，将其锯开，按设想的方案将需矫正的牙调整到位并予以固定。以此作为关闭间隙、矫治倾斜牙、合向牵引低位牙等矫正治疗的参照对象和评价指标。同时还可用该模型向患者解释矫正治疗的意义及效果。
MTM技术简单，无须改变整个牙列的合关系，修复医师可在修复前独立完成。不外，对较为复杂的错合畸形，需请正畸医师矫治后再行修复。
1.部分疾病仅通过病史采集即可基本确立诊断,如典型心绞痛早期 2.其他单凭问诊基本确定诊断的疾病,如感冒 上呼吸道感染 支气管炎 癫痫 疟疾 3.病史采集可为疾病诊断提供重要的线索和依据,如发热病人 4.忽视病史采集是临床造成误.漏诊的重要原因,如多发性骨髓瘤 5.病史采集是进行医患沟通及建立良好医患关系的重要途径
技巧1 如急性胰腺炎，问胆囊病史，贫血与月经 血液病与家族史 2 将所获得的信息进行联想，拓展，思维化 非一问一答 非按时 ， sth，对吗、 是吗即要用开发式的提问 3 如何提问 一般性提问 怎么 那里 后直接性即加定语 4 尽量解释 安慰
